[摘要]去年9月才取得病理学专科资格的女医生，在半年时间内撰写及签发了118份有问题的病理报告，其中17份涉及错误诊断，两名女患者需要修改医疗方案。联合医院前日公布事件并向病人和家属鞠躬致歉。
南都讯 记者康殷发自香港香港联合医院(公立)发生严重医疗事故。一名去年9月才取得病理学专科资格的女医生，在半年时间内撰写及签发了118份有问题的病理报告，其中17份涉及错误诊断，两名女患者需要修改医疗方案。联合医院前日公布事件并向病人和家属鞠躬致歉。
有原位癌细胞却没发现 延误治疗
联合医院前天特别召开记者会通报这起严重医疗事故。医院病理部顾问医生梁松英表示，今年5月一次工作会议讨论特别个案时，发现3份病理报告的分析有偏差，于是重新分析发现诊断有问题，而且3份报告由同一医生签发，院方即时暂停该医生的独立签发报告权，再由4名资深医生复核该名医生的所有报告。
复核发现，该名医生去年10月至今年5月签发2153份病理报告，其中118份出现问题，平均每18份就有1份出错。
118份有问题的病例报告中，101宗涉及拼写错误、描述出错、未发现瘜肉及发炎等小错。余下17个误诊个案中，涉及乳癌、膀胱癌、癌前病变、子宫内膜组织增生等，其中严重个案有2宗，病人被延误超过半年才大幅调整治疗方案。
联合医院外科部主管周谭连表示，第一宗个案涉及一名年轻女病人，病人乳房今年初检出有硬块，病理报告指为纤维瘤，经切除后化验显示有关硬块为纤维瘤，不过，院方半年后复检报告才发现，硬块附近有少量低等级的原位癌细胞。过往研究指，小量低等级的原位癌，病人五至六年期有机会恶化成为癌症；医院已经与病人解释事件，并安排病人接受乳房造影检查作进一步跟进。
另一个案涉及一名中年女病人，该院妇产科部门主管杜荣基表示，病人去年11月接受腹腔检查发现子宫内有内膜瘜肉，化验后的病理报告判断为慢性子宫内膜炎。医院今年7月23日复检发现，病人的子宫内膜有异常增生，如无适当处理，5%至10%的病人会有恶性变化，院方上月已与病人解释情况后，病人初步同意下月接受子宫切除手术。
此外，118份出错的病理报告涉及3名已死亡的病人，但院方调查后相信死亡与报告无直接关系。
涉事医生休假 医院联络被误诊的17名病人
联合医院病理部顾问医生梁松英指出，有关失误不可接受，需要进一步加强病理部的准确性。据了解，涉事女医生在联合医院受训6年成为专科医生，她独立签发病理报告前需接受医院监督。当时医院曾抽查10%该医生签发的病理报告，并无发现明显错误，但部门今年5月发现她除了上述错误，更有打错字、用错专业名词等草率错误，部门即时停止她独立签发报告工作，目前该医生自行休假至今年11月。
梁松英表示，该院每年分12次随机抽取1%病理部的已完成报告进行复核，评估部门工作水平。过去数年，更额外在未能独立签发报告的医生病理报告中抽取10%复核，如果无发现明显错误，才会向该医生批出专科资格。
目前联合医院已经陆续联络被误诊的17名病人。九龙东医院联网总监徐德义向病人及家属致歉，他强调病人没有接受不必要的治疗，医院上周已向医管局汇报复核报告的结果，将成立独立调查小组跟进事件，完成调查后将向医管局呈交报告及提出改善建议。
关注病人权益的社区组织协会干事彭鸿昌表示，今次事故非常严重，希望医管局正视问题，他认为院方可针对新取得专科资格医生的病理报告紧密监察，让医疗服务有更大保障。
专家说法
出现逾百次错漏 情况非常罕见
香港病理学专科学院院长张雅贤表示，香港每年只有2至8名医生可以取得病理科专科资格，之前要接受6年训练及严格考试，对于这次有考获专科资格不足1年的病理科医生出现逾百次错漏，其中更涉严重错误判断，情况非常罕见。
香港病理学专科学院副院长马绍钧表示，病理科医生主要通过显微镜化验病人身体组织，协助临床医生判断病人病情。马绍钧指出，约70%以上癌症都是依靠显微镜检查，临床医生主要依靠病理报告断症，因此报告出错，便容易误诊。
知多D
香港公立医院须呈报9类严重医疗事故
可导致死亡或永久受损的错误处方药物和错辨病人身份事件也须呈报
香港医管局管理全港公立医院营运，通过呈报机制处理医疗事故。医管局自2004年起引入“医疗事故汇报系统”，让前线员工直接呈报事故，从而让医院能及早采取行动，支援涉及事件的员工和病人。在2007年10月推行严重医疗事件政策，统一公立医院呈报、调查和处理这些事故的程序，并规定医院必须呈报9类严重医疗事件。
医管局2010年额外规定医院必须呈报两类重大风险事件，分别是可导致死亡或永久受损的错误处方药物和错辨病人身份事件。
涉事医院必须在24小时内向医管局总办事处呈报所有严重医疗事故及重大风险事件，以尽量减少对涉事病人、家属及员工的伤害，并为他们提供所需支援。如有关事件会对公众构成即时重大影响或涉及病人死亡，医管局会考虑公布事件，并向公众作适当交待。
香港医院管理局今年1月公布的2012-2013周年报告，总结2012年10月至去年9月公立医院通报的严重医疗及重大风险事故，其中严重医疗事故有26宗，较上年度下跌23.5%，是连续第二年录得跌幅；重大风险事故则有104宗，较上年度微升1.9%。
就医疗事故受害者的赔偿问题，医管局会委派公证行或律师进行和解协商。如果法庭程序已展开，医管局会根据个别案件的情况及发展，委派律师作出答辩、搜集证据、进行调解及商讨和解等。
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